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醫(yī)院開展mdt,個(gè)案管理師是否應(yīng)該是「標(biāo)配」?
發(fā)布時(shí)間:2025-03-17 09:18:51

2015年,李彩宏入職清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱「北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院」),加入該院新組建的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)時(shí),既有探索一種高級(jí)實(shí)踐護(hù)理路徑的期待,又有對(duì)這一新職業(yè)可持續(xù)性的擔(dān)憂。   

十年過去,個(gè)案管理師的發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)從3人擴(kuò)展至23人,覆蓋心血管疾病、乳腺癌、糖尿病等19類疾病;放眼全國(guó),這一崗位從無人知曉,到如今經(jīng)常在重要學(xué)術(shù)會(huì)議上被熱議,呈星火燎原之勢(shì)。     

在多學(xué)科診療(MDT)、專病全程管理模式下,可以由個(gè)案管理師發(fā)揮「黏合劑」作用,協(xié)調(diào)與整合多學(xué)科各專業(yè)人員意見,確保患者在正確的時(shí)間、地點(diǎn),得到整體性、連續(xù)性的診療服務(wù),以達(dá)到成本效益與品質(zhì)兼顧的目的。       

在和國(guó)內(nèi)同行的交流中李彩宏了解到,大家對(duì)于個(gè)案管理師增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信任和黏性的價(jià)值已經(jīng)形成高度共識(shí)。但是,大家也都有一個(gè)共同的疑問:如何使得個(gè)案管理師崗位設(shè)立的必要性成為共識(shí)?       

問題背后,一個(gè)備受關(guān)注的核心爭(zhēng)議在于:個(gè)案管理師對(duì)醫(yī)院究竟產(chǎn)生何種實(shí)質(zhì)性效益?           

政策驅(qū)動(dòng)下的新職業(yè)

DRG時(shí)代的必然選擇?

個(gè)案管理師在全球范圍的快速發(fā)展,背后有一個(gè)重要推手,是以控費(fèi)為主要目的的醫(yī)保支付方式改革實(shí)施。

1983年,美國(guó)政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲,提高衛(wèi)生資源利用率,并維持醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì),實(shí)施了醫(yī)保支付制度的改革,推行預(yù)付制支付系統(tǒng)——指在治療前預(yù)先設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn),包括按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等。    

DRG支付對(duì)成本管控的剛性要求,使得個(gè)案管理師逐漸成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的「戰(zhàn)略支點(diǎn)」。     

李彩宏對(duì)健康界分析,因?yàn)榘慈祟^付費(fèi)等政策實(shí)施后,醫(yī)院需要一個(gè)角色來承擔(dān)整合、協(xié)調(diào)服務(wù),以達(dá)到降低患者住院天數(shù)、降低非計(jì)劃再住院率、提升醫(yī)保結(jié)余的目標(biāo)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過計(jì)算人力成本和控費(fèi)效益,計(jì)算配備多少個(gè)案管理師。

隨后大約10年的時(shí)間里,個(gè)案管理在美國(guó)快速發(fā)展——20世紀(jì)80年代,美國(guó)注冊(cè)護(hù)士凱琳·桑德建立了「護(hù)理個(gè)案全程管理模式」;1992年,美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)制定首個(gè)個(gè)案管理師官方學(xué)歷標(biāo)準(zhǔn);1995年,美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)制定首個(gè)個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。  

目前,美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)等已形成系統(tǒng)的科學(xué)管理和服務(wù)體系,建立了專業(yè)個(gè)案管理師認(rèn)證組織。

在我國(guó),個(gè)案管理的實(shí)踐最早出現(xiàn)在臺(tái)灣地區(qū)。1996年,我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)設(shè)立肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、子宮癌六大腫瘤個(gè)案管理師;

2009年,臺(tái)灣開始推行腫瘤個(gè)案管理師的培訓(xùn)和認(rèn)證工作;

2011年,上海、深圳、廣州等地醫(yī)院開始實(shí)施腫瘤個(gè)案管理模式,主要集中于乳腺癌領(lǐng)域,但缺乏系統(tǒng)的管理和實(shí)施流程;   

2015年,北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等開始舉辦個(gè)案管理師培訓(xùn)及資格考試認(rèn)證;

2016年至今,全國(guó)數(shù)家三甲醫(yī)院開設(shè)個(gè)案管理師培訓(xùn)班。         

從「候選項(xiàng)」到「必選項(xiàng)」

需跨過哪些坎?

個(gè)案管理契合我國(guó)醫(yī)改政策和醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。伴隨醫(yī)療改革的深入和人口老齡化加劇,個(gè)案管理師的重要性將愈發(fā)凸顯。 

然而,當(dāng)前我國(guó)仍處于探索階段,因此存在諸多問題——作為一個(gè)國(guó)內(nèi)新崛起的專業(yè),個(gè)案管理者多為兼職人員、職責(zé)混亂;由于缺乏成熟的從業(yè)環(huán)境及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),他們常處于一種孤軍奮戰(zhàn)的狀態(tài);由于專職個(gè)案管理師數(shù)量很少,和需求尚存在較大差距……

如果說崗位設(shè)置是基礎(chǔ)難題,那么專業(yè)認(rèn)證是更深層的制度性障礙。個(gè)案管理師在國(guó)外多由高學(xué)歷護(hù)理人員擔(dān)任,并有認(rèn)證機(jī)構(gòu)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn);國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院也由護(hù)理人員擔(dān)任個(gè)案管理師,并且設(shè)有專職和兼職個(gè)案管理師,其中兼職個(gè)案管理師多數(shù)為病房的責(zé)任護(hù)士。     

由于尚無認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)教育體系,國(guó)內(nèi)個(gè)案管理師尚處于「野蠻生長(zhǎng)」的階段。由于制度不規(guī)范、系統(tǒng)不完善等問題,從業(yè)人員未來發(fā)展尚沒有清晰圖景。 

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部自2015年起已持續(xù)舉辦十屆全國(guó)個(gè)案管理師培訓(xùn)班。李彩宏告訴健康界,學(xué)員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策支持與實(shí)踐樣態(tài)不一:    

其一為科室主導(dǎo)的兼職模式,由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌人力資源,安排護(hù)士每周固定時(shí)間承擔(dān)個(gè)案管理職能;

其二為護(hù)理部垂直管理模式,通過組建個(gè)案管理小組,建立全院標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程;

其三為專病管理需求驅(qū)動(dòng)型,以臨床科室需求為導(dǎo)向,在傳統(tǒng)隨訪、病案管理基礎(chǔ)上,轉(zhuǎn)型為專業(yè)化的個(gè)案管理師角色。       

當(dāng)前我國(guó)個(gè)案管理模式不一、區(qū)域之間差異性較大。國(guó)際上的個(gè)案管理實(shí)踐多是從腫瘤領(lǐng)域,尤其是乳腺癌領(lǐng)域然開始,后拓展至糖尿病、心力衰竭、哮喘、HIV及慢性阻塞性肺疾病等;國(guó)內(nèi)對(duì)于個(gè)案管理研究,主要從乳腺癌、慢性心力衰竭及腹膜透析等開始。  

在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院,李彩宏介紹,個(gè)案管理實(shí)踐從重大慢病,比如糖尿病、心血管疾病、乳腺癌等開始,多是比較復(fù)雜,需要多學(xué)科診療且需要長(zhǎng)期醫(yī)療支持的病種。

而在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院,該院胃腸腫瘤中心個(gè)案管理師張悅介紹,個(gè)案管理師崗位設(shè)置多從需求出發(fā),選擇發(fā)病率高、治療方案復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高、醫(yī)療任務(wù)繁重、康復(fù)過程中照護(hù)需求多的病種,比如胃腸腫瘤、胸部腫瘤、頭頸部腫瘤等。

專病中心、全病程管理等新醫(yī)療服務(wù)模式的興起,也催生了對(duì)于個(gè)案管理師需求的增加。 

李彩宏告訴健康界,北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院從2023年開始探索專病中心實(shí)踐,個(gè)案管理師成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和患者的「粘合劑」,是一個(gè)不可或缺的角色。當(dāng)前,該院24個(gè)專病中心中,已有多個(gè)中心配備了專職個(gè)案管理師,今后這個(gè)崗位有望成為專病中心的「必選項(xiàng)」。             

「成本中心」還是「價(jià)值中心」

核心爭(zhēng)議何解?

國(guó)外多項(xiàng)研究證明,個(gè)案管理在降低平均住院日,縮短住院費(fèi)用,降低并發(fā)癥發(fā)生率,降低非計(jì)劃再入院率及再入急診率等方面,可以發(fā)揮明顯作用。  

相關(guān)研究報(bào)道指出,個(gè)案管理在糖尿病患者中應(yīng)用,可使其再入院率的降低(16.4%降至8.8%)。國(guó)外一項(xiàng)通過對(duì)介入手術(shù)后的糖尿病足患者研究發(fā)現(xiàn),個(gè)案管理組中無再入院的凈效益為醫(yī)院增加2600~4500歐元的凈財(cái)務(wù)收益。      

瑞士學(xué)者通過對(duì)10所醫(yī)院的213組共73930例患者研究表明,個(gè)案管理可以讓DRG在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下,實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi),促進(jìn)醫(yī)院高效、精準(zhǔn)、全程的管控,減少因控制成本導(dǎo)致的必要診療風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患。       

上述數(shù)據(jù)并非孤立存在,它們共同指向一個(gè)深層結(jié)論——個(gè)案管理和DRG付費(fèi)結(jié)合,既能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi),又能保證醫(yī)療質(zhì)量,最終實(shí)現(xiàn)「1+1>2」的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。 

對(duì)于個(gè)案管理師的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn),我國(guó)也已經(jīng)有不少真實(shí)世界研究。張悅介紹,數(shù)據(jù)顯示,有了個(gè)案管理崗位后,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心患者治療成本逐年下降,平均住院日、次均費(fèi)用、非計(jì)劃二次住院率和術(shù)后住院時(shí)間、居家康復(fù)期間往返醫(yī)院的頻次皆顯著降低。 

據(jù)張悅介紹,當(dāng)前北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸外科、結(jié)直腸專業(yè)正在推行高選擇性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行Hyper-ERAS治療并于手術(shù)后48 h內(nèi)出院。目前運(yùn)行良好,在保證患者治療品質(zhì)和治療安全的前提下, 可以加速患者康復(fù)、節(jié)省醫(yī)療資源,最大程度上降低了患者的治療花費(fèi)。與此同時(shí),醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)患者結(jié)余。     

「患者的順利康復(fù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)同向發(fā)力。」張悅表示,個(gè)案管理師所承擔(dān)的職責(zé),就是護(hù)理協(xié)調(diào)、資源管理、成果品質(zhì)管理、患者教育等,他們會(huì)根據(jù)系統(tǒng)性評(píng)估結(jié)果,擬定個(gè)案管理計(jì)劃并安排相關(guān)醫(yī)療及照護(hù),與團(tuán)隊(duì)成員合作,紀(jì)錄監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床照護(hù)指標(biāo),提供患者最適合的服務(wù)及資源。

過往,一些患者在家遇到問題不知所措,只能選擇去醫(yī)院,就診咨詢,做檢查,有了個(gè)案管理師,能夠靈活且較低成本給予解決。個(gè)案管理師可以幫助患者判斷是否需要來醫(yī)院,對(duì)于院外輕度癥狀遠(yuǎn)程指導(dǎo),在一定程度上避免了繁瑣、稀缺的門診預(yù)約。

同時(shí),個(gè)案管理師在追蹤過程中,可以發(fā)現(xiàn)疾病變化或者進(jìn)展的蛛絲馬跡,及早給予干預(yù),或者協(xié)調(diào)相關(guān)科室,確保患者得到及時(shí)診治,減少患者再次住院的風(fēng)險(xiǎn)。   

2024年,北京市醫(yī)保局選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體,開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。李彩宏介紹,作為試點(diǎn)醫(yī)院之一,北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院已經(jīng)將「三高」患者納入到個(gè)案管理中。通過一段時(shí)間實(shí)踐之后,就能夠通過計(jì)算降低的醫(yī)療花費(fèi),進(jìn)一步論證個(gè)案管理師的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃,2025年1月起全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)改革,實(shí)現(xiàn)病種與醫(yī)保基金全覆蓋。這意味著,我國(guó)個(gè)案管理師隊(duì)伍發(fā)展,將迎來更大的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

可以預(yù)見的是,個(gè)案管理師這個(gè)當(dāng)前不被廣泛了解的角色,有望成為中國(guó)醫(yī)療體系從「規(guī)模擴(kuò)張」向「價(jià)值醫(yī)療」歷程中的重要力量。  


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