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２０１５年，李彩宏入職清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱「北京清華長庚醫(yī)院」），加入該院新組建的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)時(shí)，既有探索一種高級實(shí)踐護(hù)理路徑的期待，又有對這一新職業(yè)可持續(xù)性的擔(dān)憂。
十年過去，個(gè)案管理師的發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈本┣迦A長庚醫(yī)院個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)從３人擴(kuò)展至２３人，覆蓋心血管疾病、乳腺癌、糖尿病等１９類疾病；放眼全國，這一崗位從無人知曉，到如今經(jīng)常在重要學(xué)術(shù)會議上被熱議，呈星火燎原之勢。
在多學(xué)科診療（ＭＤＴ）、專病全程管理模式下，可以由個(gè)案管理師發(fā)揮「黏合劑」作用，協(xié)調(diào)與整合多學(xué)科各專業(yè)人員意見，確保患者在正確的時(shí)間、地點(diǎn)，得到整體性、連續(xù)性的診療服務(wù)，以達(dá)到成本效益與品質(zhì)兼顧的目的。
在和國內(nèi)同行的交流中李彩宏了解到，大家對于個(gè)案管理師增強(qiáng)患者對醫(yī)院的信任和黏性的價(jià)值已經(jīng)形成高度共識。但是，大家也都有一個(gè)共同的疑問：如何使得個(gè)案管理師崗位設(shè)立的必要性成為共識？
問題背后，一個(gè)備受關(guān)注的核心爭議在于：個(gè)案管理師對醫(yī)院究竟產(chǎn)生何種實(shí)質(zhì)性效益？
政策驅(qū)動下的新職業(yè)
ＤＲＧ時(shí)代的必然選擇？
個(gè)案管理師在全球范圍的快速發(fā)展，背后有一個(gè)重要推手，是以控費(fèi)為主要目的的醫(yī)保支付方式改革實(shí)施。
１９８３年，美國政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，并維持醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，實(shí)施了醫(yī)保支付制度的改革，推行預(yù)付制支付系統(tǒng)——指在治療前預(yù)先設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，包括按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（ＤＲＧｓ）等。
ＤＲＧ支付對成本管控的剛性要求，使得個(gè)案管理師逐漸成為醫(yī)院運(yùn)營的「戰(zhàn)略支點(diǎn)」。
李彩宏對健康界分析，因?yàn)榘慈祟^付費(fèi)等政策實(shí)施后，醫(yī)院需要一個(gè)角色來承擔(dān)整合、協(xié)調(diào)服務(wù)，以達(dá)到降低患者住院天數(shù)、降低非計(jì)劃再住院率、提升醫(yī)保結(jié)余的目標(biāo)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過計(jì)算人力成本和控費(fèi)效益，計(jì)算配備多少個(gè)案管理師。
隨后大約１０年的時(shí)間里，個(gè)案管理在美國快速發(fā)展——２０世紀(jì)８０年代，美國注冊護(hù)士凱琳·桑德建立了「護(hù)理個(gè)案全程管理模式」；１９９２年，美國護(hù)理學(xué)會制定首個(gè)個(gè)案管理師官方學(xué)歷標(biāo)準(zhǔn)；１９９５年，美國個(gè)案管理協(xié)會制定首個(gè)個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。
目前，美國、澳大利亞、英國等已形成系統(tǒng)的科學(xué)管理和服務(wù)體系，建立了專業(yè)個(gè)案管理師認(rèn)證組織。
在我國，個(gè)案管理的實(shí)踐最早出現(xiàn)在臺灣地區(qū)。１９９６年，我國臺灣地區(qū)設(shè)立肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、子宮癌六大腫瘤個(gè)案管理師；
２００９年，臺灣開始推行腫瘤個(gè)案管理師的培訓(xùn)和認(rèn)證工作；
２０１１年，上海、深圳、廣州等地醫(yī)院開始實(shí)施腫瘤個(gè)案管理模式，主要集中于乳腺癌領(lǐng)域，但缺乏系統(tǒng)的管理和實(shí)施流程；
２０１５年，北京清華長庚醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等開始舉辦個(gè)案管理師培訓(xùn)及資格考試認(rèn)證；
２０１６年至今，全國數(shù)家三甲醫(yī)院開設(shè)個(gè)案管理師培訓(xùn)班。
從「候選項(xiàng)」到「必選項(xiàng)」
需跨過哪些坎？
個(gè)案管理契合我國醫(yī)改政策和醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。伴隨醫(yī)療改革的深入和人口老齡化加劇，個(gè)案管理師的重要性將愈發(fā)凸顯。
然而，當(dāng)前我國仍處于探索階段，因此存在諸多問題——作為一個(gè)國內(nèi)新崛起的專業(yè)，個(gè)案管理者多為兼職人員、職責(zé)混亂；由于缺乏成熟的從業(yè)環(huán)境及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，他們常處于一種孤軍奮戰(zhàn)的狀態(tài)；由于專職個(gè)案管理師數(shù)量很少，和需求尚存在較大差距……
如果說崗位設(shè)置是基礎(chǔ)難題，那么專業(yè)認(rèn)證是更深層的制度性障礙。個(gè)案管理師在國外多由高學(xué)歷護(hù)理人員擔(dān)任，并有認(rèn)證機(jī)構(gòu)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)；國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院也由護(hù)理人員擔(dān)任個(gè)案管理師，并且設(shè)有專職和兼職個(gè)案管理師，其中兼職個(gè)案管理師多數(shù)為病房的責(zé)任護(hù)士。
由于尚無認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)教育體系，國內(nèi)個(gè)案管理師尚處于「野蠻生長」的階段。由于制度不規(guī)范、系統(tǒng)不完善等問題，從業(yè)人員未來發(fā)展尚沒有清晰圖景。
北京清華長庚醫(yī)院護(hù)理部自２０１５年起已持續(xù)舉辦十屆全國個(gè)案管理師培訓(xùn)班。李彩宏告訴健康界，學(xué)員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策支持與實(shí)踐樣態(tài)不一：
其一為科室主導(dǎo)的兼職模式，由護(hù)士長統(tǒng)籌人力資源，安排護(hù)士每周固定時(shí)間承擔(dān)個(gè)案管理職能；
其二為護(hù)理部垂直管理模式，通過組建個(gè)案管理小組，建立全院標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程；
其三為專病管理需求驅(qū)動型，以臨床科室需求為導(dǎo)向，在傳統(tǒng)隨訪、病案管理基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)型為專業(yè)化的個(gè)案管理師角色。
當(dāng)前我國個(gè)案管理模式不一、區(qū)域之間差異性較大。國際上的個(gè)案管理實(shí)踐多是從腫瘤領(lǐng)域，尤其是乳腺癌領(lǐng)域然開始，后拓展至糖尿病、心力衰竭、哮喘、ＨＩＶ及慢性阻塞性肺疾病等；國內(nèi)對于個(gè)案管理研究，主要從乳腺癌、慢性心力衰竭及腹膜透析等開始。
在北京清華長庚醫(yī)院，李彩宏介紹，個(gè)案管理實(shí)踐從重大慢病，比如糖尿病、心血管疾病、乳腺癌等開始，多是比較復(fù)雜，需要多學(xué)科診療且需要長期醫(yī)療支持的病種。
而在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，該院胃腸腫瘤中心個(gè)案管理師張悅介紹，個(gè)案管理師崗位設(shè)置多從需求出發(fā)，選擇發(fā)病率高、治療方案復(fù)雜、治療周期長、花費(fèi)高、醫(yī)療任務(wù)繁重、康復(fù)過程中照護(hù)需求多的病種，比如胃腸腫瘤、胸部腫瘤、頭頸部腫瘤等。
專病中心、全病程管理等新醫(yī)療服務(wù)模式的興起，也催生了對于個(gè)案管理師需求的增加。
李彩宏告訴健康界，北京清華長庚醫(yī)院從２０２３年開始探索專病中心實(shí)踐，個(gè)案管理師成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和患者的「粘合劑」，是一個(gè)不可或缺的角色。當(dāng)前，該院２４個(gè)專病中心中，已有多個(gè)中心配備了專職個(gè)案管理師，今后這個(gè)崗位有望成為專病中心的「必選項(xiàng)」。
「成本中心」還是「價(jià)值中心」
核心爭議何解？
國外多項(xiàng)研究證明，個(gè)案管理在降低平均住院日，縮短住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低非計(jì)劃再入院率及再入急診率等方面，可以發(fā)揮明顯作用。
相關(guān)研究報(bào)道指出，個(gè)案管理在糖尿病患者中應(yīng)用，可使其再入院率的降低（１６．４％降至８．８％）。國外一項(xiàng)通過對介入手術(shù)后的糖尿病足患者研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)案管理組中無再入院的凈效益為醫(yī)院增加２６００～４５００歐元的凈財(cái)務(wù)收益。
瑞士學(xué)者通過對１０所醫(yī)院的２１３組共７３９３０例患者研究表明，個(gè)案管理可以讓ＤＲＧ在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院高效、精準(zhǔn)、全程的管控，減少因控制成本導(dǎo)致的必要診療風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患。
上述數(shù)據(jù)并非孤立存在，它們共同指向一個(gè)深層結(jié)論——個(gè)案管理和ＤＲＧ付費(fèi)結(jié)合，既能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)，又能保證醫(yī)療質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)「１＋１＞２」的聯(lián)動效應(yīng)。
對于個(gè)案管理師的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)，我國也已經(jīng)有不少真實(shí)世界研究。張悅介紹，數(shù)據(jù)顯示，有了個(gè)案管理崗位后，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心患者治療成本逐年下降，平均住院日、次均費(fèi)用、非計(jì)劃二次住院率和術(shù)后住院時(shí)間、居家康復(fù)期間往返醫(yī)院的頻次皆顯著降低。
據(jù)張悅介紹，當(dāng)前北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸外科、結(jié)直腸專業(yè)正在推行高選擇性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行Ｈｙｐｅｒ－ＥＲＡＳ治療并于手術(shù)后４８ ｈ內(nèi)出院。目前運(yùn)行良好，在保證患者治療品質(zhì)和治療安全的前提下， 可以加速患者康復(fù)、節(jié)省醫(yī)療資源，最大程度上降低了患者的治療花費(fèi)。與此同時(shí)，醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)ＤＲＧ付費(fèi)患者結(jié)余。
「患者的順利康復(fù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)同向發(fā)力。」張悅表示，個(gè)案管理師所承擔(dān)的職責(zé)，就是護(hù)理協(xié)調(diào)、資源管理、成果品質(zhì)管理、患者教育等，他們會根據(jù)系統(tǒng)性評估結(jié)果，擬定個(gè)案管理計(jì)劃并安排相關(guān)醫(yī)療及照護(hù)，與團(tuán)隊(duì)成員合作，紀(jì)錄監(jiān)測各項(xiàng)臨床照護(hù)指標(biāo)，提供患者最適合的服務(wù)及資源。
過往，一些患者在家遇到問題不知所措，只能選擇去醫(yī)院，就診咨詢，做檢查，有了個(gè)案管理師，能夠靈活且較低成本給予解決。個(gè)案管理師可以幫助患者判斷是否需要來醫(yī)院，對于院外輕度癥狀遠(yuǎn)程指導(dǎo)，在一定程度上避免了繁瑣、稀缺的門診預(yù)約。
同時(shí)，個(gè)案管理師在追蹤過程中，可以發(fā)現(xiàn)疾病變化或者進(jìn)展的蛛絲馬跡，及早給予干預(yù)，或者協(xié)調(diào)相關(guān)科室，確保患者得到及時(shí)診治，減少患者再次住院的風(fēng)險(xiǎn)。
２０２４年，北京市醫(yī)保局選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體，開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。李彩宏介紹，作為試點(diǎn)醫(yī)院之一，北京清華長庚醫(yī)院已經(jīng)將「三高」患者納入到個(gè)案管理中。通過一段時(shí)間實(shí)踐之后，就能夠通過計(jì)算降低的醫(yī)療花費(fèi)，進(jìn)一步論證個(gè)案管理師的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
根據(jù)國家醫(yī)保局規(guī)劃，２０２５年１月起全國范圍內(nèi)全面實(shí)施ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革，實(shí)現(xiàn)病種與醫(yī)保基金全覆蓋。這意味著，我國個(gè)案管理師隊(duì)伍發(fā)展，將迎來更大的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。
可以預(yù)見的是，個(gè)案管理師這個(gè)當(dāng)前不被廣泛了解的角色，有望成為中國醫(yī)療體系從「規(guī)模擴(kuò)張」向「價(jià)值醫(yī)療」歷程中的重要力量。
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