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２０２４醫(yī)保快報出爐！改革再突破，醫(yī)療、醫(yī)藥創(chuàng)新提速
３月２１日，國家醫(yī)保局發(fā)布《２０２４年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，全面展示了我國醫(yī)療保障事業(yè)的最新進(jìn)展。除每年都會披露的基本醫(yī)保、生育保險、鄉(xiāng)村發(fā)展、異地就醫(yī)、醫(yī)保目錄、支付方式改革、招標(biāo)采購等內(nèi)容外，本次新增＂價格監(jiān)測和信用評價取得新進(jìn)展＂、＂醫(yī)保基金監(jiān)管保障基金安全＂、＂醫(yī)保助力經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況＂三大亮點(diǎn)內(nèi)容。同時，特別提到了國家醫(yī)保局在＂三結(jié)算＂賦能醫(yī)療、醫(yī)藥；支持醫(yī)藥創(chuàng)新方面的顯著成效。
／０１／價格監(jiān)測和信用評價取得新進(jìn)展
２０２４年，國家醫(yī)保局組織開展＂四同＂藥品（通用名、廠牌、劑型、規(guī)格均相同的藥品）價格協(xié)同治理，被業(yè)內(nèi)稱為史上最嚴(yán)藥價治理。
２０２４年，整理司法等部門公開案源信息１３６９條，累計通報３批全國醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源。截至２０２４年底，各地評定一般失信企業(yè)６１２家、中等失信企業(yè)７６家、嚴(yán)重失信企業(yè)４０家、特別嚴(yán)重失信企業(yè)７家。
隨后，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展＂上網(wǎng)店，查藥價，比數(shù)據(jù)，抓治理＂專項(xiàng)行動的函》，提出查找網(wǎng)絡(luò)售藥平臺＂即送價＂，并在藥品價格信息監(jiān)測中引入＂即送價＂為錨點(diǎn)進(jìn)行比價，治理不合理高價。《函》同時確定，優(yōu)先從網(wǎng)絡(luò)售藥平臺中銷售量大、銷售金額高的大型連鎖互聯(lián)網(wǎng)藥店查詢當(dāng)日同城即時配送模式價格，作為網(wǎng)絡(luò)售藥平臺＂即送價＂。
表：專項(xiàng)行動涉及的藥品
２０２５年１月２日，國家醫(yī)保局公布了全國２９個省份定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品比價小程序查詢方式，并明確將持續(xù)指導(dǎo)各地加快落實(shí)定點(diǎn)藥店比價小程序建設(shè)任務(wù)，不斷提高比價小程序的知曉率和使用率。
表：各省藥品比價小程序
截至去年年底，四同藥品價格治理目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)，總計規(guī)范了 ２．７萬個藥品品規(guī)的價格。近期，國家醫(yī)保局通過建立全國掛網(wǎng)藥品價格一覽表，對首次漲價、高漲幅等異常價格行為進(jìn)行顏色標(biāo)識，進(jìn)一步規(guī)范藥品價格，確保價格透明合理。３月２０日，新疆發(fā)布《關(guān)于自治區(qū)、兵團(tuán)藥品價格治理的通知》，截至目前，已有２８個省開展價格治理相關(guān)工作，藥價調(diào)整進(jìn)入下一階段。
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／０２／醫(yī)保基金監(jiān)管保障基金安全
２０２４年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金２７５億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失２３３．６３億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)２００８家，移交司法機(jī)關(guān)１０４５家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)３６３８家、移交衛(wèi)生健康等行政部門９７３４家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件３０１８起，抓獲犯罪嫌疑人１０７４１名，涉案金額２４．３億元。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失３１億元。
２０２４年，全國共發(fā)放舉報獎勵７５４人次，獎勵金額１８６．６萬元。
醫(yī)保基金監(jiān)管手段：
２０２５年，藥品追溯碼醫(yī)保基金監(jiān)管走上前臺。３月１９日，國家醫(yī)保局等４部門聯(lián)合發(fā)布藥品追溯碼新規(guī)，要求加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域的集采應(yīng)用，２０２５年１月１日起，將全面推進(jìn)＂碼上＂嚴(yán)監(jiān)管。隨著藥品追溯碼的全量采集應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入了新時期、新階段。大數(shù)據(jù)時代，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為已經(jīng)＂無所遁形＂。國家醫(yī)保局將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，加強(qiáng)信息化建設(shè)，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。
除了技術(shù)層面的創(chuàng)新，還注重從制度上規(guī)范醫(yī)保基金管理。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金使用主體的責(zé)任，４月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過＂四不兩直＂方式開展飛行檢查。＂四不兩直＂即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場。截至３月２０日，河北、廣西、陜西、云南等多地已經(jīng)開展醫(yī)保基金自查自糾，并針對性制定了問題清單。從自糾自查發(fā)布的檢查范圍來看，今年在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)６個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)３個領(lǐng)域。
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／０３／醫(yī)保助力經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況
２０１８年至２０２４年醫(yī)保基金累計支出１６．４８萬億元，年均增速達(dá)１１％，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了有力支持。擴(kuò)大個人賬戶共濟(jì)的人員范圍和資金使用范圍，２０２４年個人賬戶共濟(jì)使用５１２億元，促進(jìn)盤活存量資金，有效減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
／０４／＂三結(jié)算＂賦能醫(yī)療、醫(yī)藥
醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)算，已在１７０個統(tǒng)籌地區(qū)開展，大幅壓縮醫(yī)保基金撥付時限，最短壓縮到１個工作日，２０２５年年底將覆蓋８０％統(tǒng)籌地區(qū)。逐步擴(kuò)大醫(yī)保基金對醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算，目前已超過１０個省份開展了醫(yī)保基金對集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來的至少６個月縮減為交貨驗(yàn)收合格后次月底前，２０２５年年底將基本推開。謀劃推進(jìn)同步結(jié)算，研究醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。
三結(jié)算，指的是醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算、對藥品企業(yè)直接結(jié)算、對商保公司同步結(jié)算。早在去年 １１ 月開始，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻在赴多地調(diào)研醫(yī)療保障工作時，都強(qiáng)調(diào)探索構(gòu)建以直接結(jié)算、即時結(jié)算、同步結(jié)算為基礎(chǔ)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系。
１２月的全國醫(yī)療保障工作會議上明確，優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展是２０２５ 年一大工作重點(diǎn)；其中，要推動醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。
今年，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》，明確規(guī)定 ２０２５ 年全國 ８０％左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。到２０２６年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都要達(dá)成這一目標(biāo)。三結(jié)算的逐步落地，將徹底顛覆曾經(jīng)醫(yī)保的支付模式。
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／０５／首次單獨(dú)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新藥，創(chuàng)新藥迎來＂春天＂！
本次《統(tǒng)計快報》首次單獨(dú)提及創(chuàng)新藥。國家醫(yī)保局建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時間大大縮短，２０１８年至２０２４年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過５４００億元，其中醫(yī)保基金支出超過３７００億元。
表：歷年新增談判品種平均降幅
在２０２４版醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增的９１種藥品中有９０種為５年內(nèi)新上市品種，其中有３８種＂全球新＂創(chuàng)新藥被新增納入醫(yī)保目錄，創(chuàng)新藥的談判成功率超過９０％，無論是比例還是數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。
１月１７日，國家醫(yī)保局＂保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展＂新聞發(fā)布會明確了，丙類目錄的藥品范圍、使用范圍、工作安排（計劃２０２５年內(nèi)發(fā)布第一版）、支持落地應(yīng)用，同時確定從２０２５年開始醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當(dāng)提前。
藥品范圍：作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出＂保基本＂定位暫 時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，重點(diǎn)納入符合條件的創(chuàng)新藥，為商業(yè)健康保險藥品目錄制定提供公共服務(wù)和政策支持。
使用范圍：引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。
工作安排：丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，但會發(fā)揮好市場主體的決定性作用，保險公司充分參與。丙類目錄的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價格保密措施。
支持落地應(yīng)用：對于丙類目錄藥品可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
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／０６／藥品價格形成總覽
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