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近日，海南省醫(yī)療保障局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委員會、省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《海南省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），明確自２０２５年４月１日起，對全省定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店涉及醫(yī)保基金使用的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、藥學(xué)人員及相關(guān)工作人員實施統(tǒng)一的資格管理制度，進一步規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，保障基金安全。
《細則》適用范圍涵蓋全省各級醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)，管理對象主要包括兩類人員：一是定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（如醫(yī)師、藥師、護理及技術(shù)人員）及醫(yī)保結(jié)算審核人員；二是定點零售藥店內(nèi)負責(zé)醫(yī)保結(jié)算的藥學(xué)人員及主要負責(zé)人（含法定代表人、企業(yè)負責(zé)人等）。相關(guān)人員需通過登記備案、簽署服務(wù)承諾、取得國家醫(yī)保代碼后，方可開展醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，其執(zhí)業(yè)行為將全程納入醫(yī)保監(jiān)管。
《細則》建立累計記分機制，根據(jù)違規(guī)行為性質(zhì)及責(zé)任程度劃分１－１２分四個記分檔次。年度累計記分達９分將暫停醫(yī)保支付資格２個月，滿１２分則終止資格，且１－３年內(nèi)不得重新備案。多點執(zhí)業(yè)人員在各機構(gòu)的記分將累計計算，進一步強化跨機構(gòu)監(jiān)管。
被記分人員可通過參與政策學(xué)習(xí)、宣傳活動、舉報違規(guī)線索等途徑申請信用修復(fù)。修復(fù)申請需經(jīng)所在機構(gòu)審核并報醫(yī)保部門評估，通過后可恢復(fù)資格。暫停或終止資格期滿前，相關(guān)人員需通過機構(gòu)考核及醫(yī)保部門復(fù)核，方可重新備案。
《細則》要求定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)維護＂一醫(yī)一檔＂信息庫，及時更新人員備案狀態(tài)并向社會公開。若機構(gòu)內(nèi)５０％以上人員被暫停資格，醫(yī)保協(xié)議將面臨中止；若超５０％被終止資格，協(xié)議可能解除。同時，機構(gòu)需配合醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)備案狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)，確保違規(guī)人員費用實時攔截。
各級醫(yī)療保障部門將與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、綜合行政執(zhí)法等部門建立信息共享及聯(lián)動機制，定期互通違規(guī)查處結(jié)果。行業(yè)主管部門對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的處罰信息將同步移交醫(yī)保部門，作為記分依據(jù)。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將強化智能審核與人工核查，對違規(guī)結(jié)算費用予以追回，并將管理情況納入機構(gòu)年度考核及誠信體系。
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