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重磅!2025年醫(yī)保大動作,七大政策利好!
發(fā)布時間:2025-03-17 09:14:07

2025年作為"十四五"規(guī)劃的收官之年,也是醫(yī)保改革深化落地的關鍵年。醫(yī)保改革將進一步深化,預計將推出多項政策利好,惠及患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)。

/01/深化醫(yī)保支付方式改革,DRG/DIP支付方式全覆蓋

2022年,醫(yī)保支付方式發(fā)生全面變革。國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確從2022年到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。

2025年,隨著 DRG/DIP 2.0版分組方案 的全面切換,醫(yī)保支付方式迎來全新升級。新版方案通過更精細化的疾病分組和更科學的權(quán)重調(diào)整,對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析,形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案,重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科,以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善,有效回應了臨床訴求。

到去年12月,116個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案,其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細化分組、數(shù)據(jù)測算等準備工作,今年1月初按時切換分組版本。

同時,國家醫(yī)保局還要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制,促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。在數(shù)據(jù)工作組機制上,國家醫(yī)保局要求2025年3月底前,所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組要投入實際運作,向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù),期望與醫(yī)療機構(gòu)凝聚改革共識。目前,已有70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預付金機制,95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。

/02/藥品耗材追溯碼全鏈條監(jiān)管

2025 年,藥品追溯碼的全面推廣成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管的重點任務。

藥品追溯碼是每盒藥品的唯一"電子身份證",根據(jù)藥品的不同包裝,追溯碼分為3個等級,俗稱大碼(藥品最外層包裝上的追溯碼)、中碼(介于大包裝和小包裝之間的追溯碼)和小碼(標識最小銷售包裝單元藥品的追溯碼)。

2025年,國務院辦公廳在《關于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》共提出二十四條意見,其中之一就是"加強監(jiān)管信息化建設",包括加強全鏈條藥品追溯體系建設,落實企業(yè)主體責任,逐步實現(xiàn)生產(chǎn)、流通、使用全過程可追溯等。相關工作由國家藥監(jiān)局牽頭,國家發(fā)改委、工信部、國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局按職責分工負責。

藥品追溯碼的探索與推廣已近10年,此前主要停留在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié),隨著更多部門加入,生產(chǎn)、流通、使用的全過程才逐步被打通。

1月中旬,國家醫(yī)保局召開"保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展"新聞發(fā)布會,國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在會上表示,國家醫(yī)保局正會同人社、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究制定文件,協(xié)同推進藥品追溯碼在醫(yī)保、工傷領域的全流程、全量采集和全場景應用,努力在2025年6月底前實現(xiàn)應采盡采、應掃盡掃、能接盡接。

目前,多省份已發(fā)布相關政策實施情況,積極推進這一關鍵監(jiān)管舉措的落地。截至2月22日,國家醫(yī)保信息平臺累計歸集追溯碼219.36億條,覆蓋全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團。通過大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段,查處了一批倒賣藥品、串換藥品等違法違規(guī)行為。

/03/醫(yī)保違規(guī)自查自糾成常態(tài)

2024年,醫(yī)保飛檢遵循"四不兩直"的方針,在全國范圍內(nèi)鋪開,2025年則要求定點醫(yī)藥機構(gòu)先進行自查自糾,并且進一步擴大自查自糾的主體,從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體,自查自糾的范圍也從此前的6個增加至9個,新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域。

按照規(guī)定,2025年3月底前,各級醫(yī)保部門需根據(jù)本地梳理的問題清單,組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,對2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾,從4月起,國家醫(yī)保局開始對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況進行飛檢,對自查自糾不認真、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)將從嚴處理。

為"監(jiān)管到人""處罰到人",國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》,將醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員納入監(jiān)管范圍,比如在執(zhí)行藥品集采政策中,公立醫(yī)療機構(gòu)相關人員無正當理由超過要求使用高價非中選產(chǎn)品,被醫(yī)保部門通報的,將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分,一個自然年度內(nèi)記分達到9分的,將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月,一個自然年度記分達到12分的,將終止醫(yī)保支付資格,1-3年內(nèi)不得再次登記備案,終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。

根據(jù)文件規(guī)定,2024年為政策實施準備期,從2025年正式實施,三年內(nèi)全面鋪開。從各地政策落地看,部分省份(如河北、湖南、四川等)已率先制定地方細則,預計之后將有更多省份跟進。

/04/探索制定丙類藥品目錄,健全"1+3+N"多層次醫(yī)療體系

國家醫(yī)保局召開的2025年全國醫(yī)療保障工作會議上,首次提出制定丙類目錄。在1月17日國家醫(yī)保局召開的"保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展"新聞發(fā)布會上,進一步明確了丙類目錄的制定與國談同步進行,重點納入符合條件的創(chuàng)新藥。

丙類目錄藥品在進院管理上享受與基本醫(yī)保目錄甲乙類藥品相同的政策待遇。對國家醫(yī)保談判藥品和丙類目錄藥品實行直接掛網(wǎng)。丙類目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍,相關病例原則上不納入按病種付費范圍,實行按項目付費。

我國基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品,甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價格較低的藥品;乙類藥品為療效確切但價格較高的藥品;丙類目錄是我國醫(yī)保藥品目錄體系的補充,主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保"保基本"功能定位、暫時無法納入醫(yī)保目錄的藥品。這類藥品通常價格較高,包括高值創(chuàng)新藥、新型特效藥等。

一位長期研究惠民保的學者王韞之(化名)表達了一些關于丙類目錄的篩選原則。她表示,"丙類目錄應當會參考各地惠民保特藥目錄的使用和需求數(shù)據(jù),側(cè)重于選擇臨床價值高、創(chuàng)新性強的高值藥品。"另一方面,國談的評審環(huán)節(jié)已經(jīng)篩選出了一批有臨床價值、創(chuàng)新價值的高值創(chuàng)新藥。制定丙類目錄時,或?qū)?yōu)先考慮國談中通過了形式審查及專家評審,卻在最終談判中遺憾離場的這一批藥品,例如年治療費用遠高于國談基準線的CAR-T療法。

首版丙類目錄即將發(fā)布,藥品目錄將涵蓋多少種藥品呢?一位長三角地區(qū)的健康險學者曾提出,丙類目錄納入十余種藥品較為合適。

表:2025年1月特藥TOP30排行:

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為健全"1+3+N"多層次醫(yī)療保障體系,促進商業(yè)健康保險發(fā)展,減輕群眾就醫(yī)負擔,國家醫(yī)保局相關負責人在多個會議上均表示要探索制定統(tǒng)一的丙類藥品目錄。同時明確在使用范圍上,國家醫(yī)保局將積極引導支持惠民型商業(yè)健康保險將丙類目錄納入保障范圍,并且其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險也可以使用丙類目錄。

/05/醫(yī)療服務價格立項指南加速印發(fā),深化醫(yī)療服務價格規(guī)范和治理

醫(yī)療服務價格項目是醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務的計價單元,由于此前按照屬地化管理,導致各省之間項目數(shù)量、內(nèi)涵以及價格差異均較大,國家醫(yī)保局通過編制立項指南,將原來地方醫(yī)療服務價格項目進行統(tǒng)一和規(guī)范。

按照國家醫(yī)保局規(guī)劃,醫(yī)療服務價格改革將以"三步"推進:2024年底,編制好覆蓋大部分學科領域的立項指南,基本完成頂層設計;2025年第三季度前,各省做好落地;各地試運行2-3年之后,適時推出新版全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范目錄。

截止3月3日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)共發(fā)布24項立項指南,部分省份已落地實施8-10項,如河北省、湖南省已發(fā)文落地8項、內(nèi)蒙古已發(fā)文落實9項、山西省已發(fā)文落實10項立項指南。

另外,2024年,國家醫(yī)保局針對高價醫(yī)療服務項目,通過大數(shù)據(jù)篩查,已開展兩批項目價格規(guī)范治理,第一批涵蓋4個檢驗項目、第二批涵蓋10個檢驗項目;2月21日,國家醫(yī)保局發(fā)函,向各地通報中心靜脈給藥價格綜合治理成果,涉及輸液港(PORT)、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)和中心靜脈置管(CVC)直接減輕群眾負擔,于2025年1月1日起陸續(xù)執(zhí)行新的價格政策。

/06/職工醫(yī)保個人賬戶跨省支付試點擴大

2024年12月2日,國家醫(yī)療保障局啟動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟改革,9個省份31個統(tǒng)籌區(qū)開展"醫(yī)保錢包"試點工作。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,截至2025年2月4日已有14個省(自治區(qū)、直轄市)的117個統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包,其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個省級醫(yī)保部門在全省(自治區(qū))域范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包。

2025年,試點范圍將逐步擴大,更多職工醫(yī)保個人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫(yī)保和就醫(yī)購藥費用。

/07/藥品和耗材集采常態(tài)化與擴面

國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購將常態(tài)化,覆蓋更多品種,包括化學藥、生物藥、中成藥和高值耗材。相比于以往明確提出"開展新批次國家組織藥品耗材集采",國家醫(yī)保局在2025年的工作規(guī)劃中表示"常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采",并引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品。

2025年是"十四五"收官之年,第十批國采中選結(jié)果預計將在今年4月落地,目前,我國已開展了10批11輪國家組織的藥品集采,共納入累計成功采購435種藥品。國采通過規(guī)則革新,推動從 "低價導向" 向 "優(yōu)質(zhì)優(yōu)價"轉(zhuǎn)型 ,同時打擊投機行為、保障供應穩(wěn)定。

表:歷次國采規(guī)則調(diào)整:

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加上湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購等大量地方集采,"十四五"全民醫(yī)療保障規(guī)劃中"到2025年各省(自治區(qū)、直轄市)國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上"的目標已基本提前完成。

今年初,國務院辦公廳在《關于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出,將仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價逐步擴展至滴眼劑、貼劑、噴霧劑等劑型。此前,化藥集采主要集中在口服固體劑型和注射劑,隨著一致性評價的拓展,更多劑型有望被納入集采。

2025年工作部署中,國家醫(yī)保局指出要在堅持基本醫(yī)保"保基本"的前提下,將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄,真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。同時探索創(chuàng)新藥的多元支付機制,研究探索形成丙類藥品目錄,并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。

此外,在近期舉辦的記者會,國家醫(yī)保局介紹: 廣泛了解藥品接受日常監(jiān)管情況,將存在較高質(zhì)量風險的產(chǎn)品排除在集采之外。對于預計投標企業(yè)數(shù)量超過一定規(guī)模、競爭比較激烈的品種,提前進行強競爭預警,提示企業(yè)慎重決策,科學投標,理性報價

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